Онко портал » Алексей ЗОТОВ: “Раньше была задача дать пациентке максимально переносимое лечение, сейчас – минимально необходимое. При удовлетворительном качестве жизни” best fish scale

Алексей ЗОТОВ: “Раньше была задача дать пациентке максимально переносимое лечение, сейчас – минимально необходимое. При удовлетворительном качестве жизни”

29.07.2020

Пару лет назад экс-директор Института рака  в одном из интервью сказала, что у нас существенно отличается статистика по лечению рака молочной железы прежде всего  потому, что  пациентки  не имеют  полного доступа к трастузумабу.   Невероятно, но с тех пор, как препарат   против одного из самых агрессивных видов рака груди  получил регистрацию  в мире и до  «полного доступа» в Украине прошло почти 20  лет. Но самое главное – изменило ли это результаты  лечения, не  отстаем ли мы от других новшеств в лечении  РМЖ и какая инновационная терапия  используется в мире и разрабатывается –  об этом мы разговариваем с доцентом кафедры онкологии Национального медицинского университета им. А.А.Богомольца,  онкомаммологом Алексеем Зотовым.

В некороновирусное время онкология, наверное,  была самым  развивающимся направлением в медицине. Во всяком случае,  почти  каждый день наши СМИ  и сегодня цитируют зарубежные издания  о  сенсационных открытиях в борьбе с раком.  Были ли в последние, скажем, десять лет,  революционные   открытия  в лечении рака груди?

Я бы назвал их не революционными, а эволюционными. И начать нужно с того, что  никто не отказывался от традиционных направлений,  новые подходы и новые препараты сочетаются  с традиционными средствами и это важно. Я призываю очень осторожно относиться  к сообщениям в СМИ, так как  сенсационность в отношении новых противоопухолевых средств и технологий, как правило, чаще всего ничем не подтвержденная.

Какие направления можно считать новыми? Да, это конечно таргетное лечение, которому   уже более двух десятков лет, но все время появляются новые средства этой целенаправленной терапии.

Второе направление  – это, так называемые, блокаторы чек-пойнтов или блокаторы ключевых точек клеточного цикла. Дело в том,  что при опухолевом процессе некоторые  внутриклеточные биохимические  каскады могут активироваться, обеспечивая уклонение клетки в злокачественную сторону. Препараты, о которых мы говорим, воздействуют  на эти ключевые точки, блокируя их и останавливая деление опухолевой клетки. Это тоже «целевая» терапия, но она уже не связана  с  белковыми мутациями  и эффект терапии не зависит от  их наличия.

И третье направление – иммунотерапия. На самом деле все эти направления между собой связаны, потому что когда мы говорим о той же таргетной терапии, ее тоже можно считать иммунотерапией, потому что взаимодействие таргетного препарата и рецептора основывается на иммунологических механизмах. Тем  не менее, в онкологии выведен отдельный термин и направление – иммунотерапия. Мы знаем, что в процессе развития опухоль  запускает разные механизмы, чтобы ускользнуть от имунного ответа, блокирует иммунологические пути. И целью  лечения  является активирование  натуральных киллеров – иммунных клеток, которые должны уничтожать опухоль. Есть уже целый ряд таких препаратов, в том числе и для лечения рака молочной железы.

Насколько эти препараты влияют на результаты лечения? Можем ли мы  говорить об излечении или все же о длительной ремиссии и насколько длительной?

К сожалению, на сегодняшний день речь еще не идет о полном излечении, но прорыв есть и  он достаточно заметный.  Возьмем появление средств таргетной терапии. Есть такое заболевание – хронический миелоидный лейкоз – до недавнего времени почти неизлечимое, из трех больных только один переживал 5-летний рубеж. Но вот с появлением таргетного препарата более 80 процентов пациентов живут 10 лет и больше.

Такого революционного успеха в таргетном  лечении рака молочной железы мы пока, увы, не имеем.  Хотя, успехи, несомненно, есть.

А как же трастузумаб?  Это же был  первый таргетный препарат  и он  изменил шансы пациенток с самым агрессивным видом рака груди? Я сама знаю очень многих женщин, которые живут более 5 лет, работают, успешны…

Да,   это был прорыв. И сейчас  этот препарат входит  во все стандарты лечения, это средство с доказанной эффективностью, но все же не панацея. Мы не можем еще говорить о гарантии полного излечения при его применении.

Но  антиНer- терапия  развивается, появляются новые препараты, есть перспективные сочетания, например, когда трастузумаб присоединяется к  цитостатику и таргет «несет» его к опухолевой клетке, где реализует собственное противоопухолевое действие и дает возможность цитостатику целенаправленно воздействовать на  нее традиционными методами.

Но опять же, это современные подходы, безусловно  более высокая эффективность, но  еще не чудо.

И все же трастузумаб  был очень  ожидаемым препаратом для  наших пациенток, было много шума вокруг его закупок.  Оправдано ли это и стал ли он доступным сегодня в клиниках?

Да, он входит во все  протоколы лечения Her-2 – положительного рака.   Закупки были произведены в том числе и биосимилярных препаратов и, что касается Киевского городского клинического онкоцентра, могу сказать, что сегодня он в достаточном количестве и его   может получить каждая пациентка, которой он  показан.

Еще один агрессивный вид рака- так называемый, трижды негативный. Можно ли говорить об успехах в  его  лечении?

Этот рак отличается достаточно  быстрым течением, раньше дает метастазы, результаты выживаемости хуже. И что особенно печально, он достаточно часто встречается у женщин более молодых. Тем не менее, некоторые успехи в его лечении есть, и, в общем, они связаны с двумя  направлениями. Это  различные сочетания традиционных противоопухолевых средств, до операции и после.

И второе – это поиск вот этих  мишеней, на которые можно было бы воздействовать. Среди таких мишеней, например, можно назвать мутацию  гена BRCA.  Есть  группа препаратов, так называемые, ARP-ингибиторы, которые эффективны при такой мутации, но опять же,  не во всех случаях и речь не идет о стопроцентом выздоровлении. Есть попытки применения блокаторов ключевых точек, о которых мы говорили раньше. Но  пока еще  в этом направлении идут исследования. В общем, успехи в лечении триплнегативного рака гораздо скромнее, чем  при других видов рака. Это связано  с  его агрессивностью и отсутствием молекулярных мишеней, на которые можно было бы воздействовать.

С  точки зрения онколога – какие самые ожидаемые решения должна  найти наука, чтобы  такие темы стали более оптимистичными?

Думаю, в первую очередь, это диагностика. На  сегодняшний день есть один достоверно доказанный ранний путь  диагностики рака молочной железы – периодические маммографические исследования, так называемый, маммографический скрининг. В этом случае опухоли диагностируются раньше и, соответственно, они более успешно лечатся. Но «раньше» –  это  не в три сантиметра, а  в один, в полсантиметра, когда симптомов нет, но процесс опухолевой прогрессии уже запущен.  Безусловно, такие опухоли  значительно лучше поддаются лечению. Хотя это достаточно дорогое мероприятие, требует больших ресурсов от системы здравоохранения.  Всемирная организация здравоохранения в странах с низким и средним уровнем экономического развития не рекомендует внедрение массового маммографического скрининга, потому что эти ресурсы могут быть более эффективно потрачены. Ну, это, собственно говоря, не мешает каждой сознательной женщине сделать маммографию  за свой счет.

 В  глобальном масштабе, то актуальным остается поиск высокочувствительных маркеров злокачественного роста, которые появляются ещё даже до того, когда будут изменения на маммограмме. Такие исследования ведутся,   пока особого успеха нет, но есть надежда, что когда-то   в арсенале средств ранней диагностики появятся тесты, позволяющие  более точно выделять группу риска и целенаправленно обследовать, а может быть и  лечить превентивно.

А  если говорить о лечении.  В каких направлениях сейчас   работает медицинская наука?

Кроме того, о чем я уже упоминал (  сочетание новых средств с традиционными, усовершенствование таргетной терапии и  развитие  иммунной терапии)  я бы выделил еще два направления. Первое – как избежать  резистентности к лечению. Вот мы лечим, лечим, эффект есть, а потом он постепенно пропадает.  Так же, как  опухоль ускользает  от иммунного ответа в организме,  так же она находит пути «увернуться» от  этих  противоопухолевых препаратов. Она их быстро «выбрасывает» из себя»,  иногда при лекарственной блокаде одних путей регуляции  клетка опухоли находит какие-то обходные пути размножения. И  очень важно понять как и почему  это происходит.

 Еще одно направление –  это уменьшение токсичности лечения, чтобы обеспечить приемлемое качество жизни пациенток. Еще  лет 20 назад была концепция провести женщине максимально  переносимое лечение, чтобы она выздоровела. Современная концепция – проведение минимально необходимого лечения, обеспечивающего достижение адекватного соотношения между его эффективностью и качеством жизни пациентки (выраженностью токсических нежелательных явлений).

Относительно необходимого лечения. А  насколько доступно нашим пациенткам современное лечение?

Недоступно, если говорить  о современных препаратах и если женщина не попадает в клинисследования.

Это очень непростой болезненный вопрос. Приведу такой пример. Для лечения гормончувствительных опухолей поздних стадий используется блокатор  конечной точки. Стоимость месячного курса такого лечения достигает 50-100 тысяч гривен, и эта терапия может быть необходима сотням пациенток в течение нескольких месяцев, а то и лет.

Для любого бюджета, а тем более стран со слабой экономикой, это неподъемная ноша. Обеспечить доступ ко всем  инновационным препаратам не может ни одна система здравоохранения в мире.

По данным исследователей из американского Duke Cancer Institute, около 1/3 застрахованных американцев, болеющих раком,   доплачивают за лечение со своего кармана,  и это при  хороших страховках, которые  у них есть. Но для их положения это не катастрофические расходы, в наших реалиях – это да, катастрофа.

Какой выход? В  цивилизованных странах, в Великобритании, допустим, все новые препараты, которые выходят на рынок и которые производители хотят продавать,  не входят   сразу в реимбурсацию национальной системы здравоохранения. Специальные независимые организации оценивают любую новую технологию здравоохранения и делают выводы об объеме ресурсов, которые могут быть на нее потрачены.  После этого проводятся переговоры   с производителем и реализуется договорная процедура  о закупочной цене.  С одной стороны это выгодно производителю – ему обеспечивает доход государственная закупка, с другой – национальная система здравоохранения в выигрыше, потому что дисконтированная цена позволяет обеспечить доступность лекарственного средства  для граждан.

У нас эта процедура, к сожалению, на сегодняшний день, насколько мне известно, не работает.

(Відвідувачів всього: 59, сьогодні: 1)
error

Все статьи раздела: "Новое про рак молочной железы, Публикации"