Онко портал » Олексій ЗОТОВ: «Раніше було завдання дати пацієнтці лікування, яке максимально переноситься, зараз – мінімально необхідне. При задовільній якості життя»

Олексій ЗОТОВ: «Раніше було завдання дати пацієнтці лікування, яке максимально переноситься, зараз – мінімально необхідне. При задовільній якості життя»

29.07.2020

Пару років тому екс-директорка Інституту раку в одному з інтерв’ю сказала, що у нас суттєво відрізняється статистика по лікуванню раку молочної залози насамперед тому, що пацієнтки не мають повного доступу до трастузумабу. Неймовірно, але з того часу, як препарат проти одного з найагресивніших видів раку грудей отримав реєстрацію в світі і до «повного доступу» в Україні пройшло майже 20 років. Але найголовніше – чи змінило це результати лікування,  чи не відстаємо ми зараз  від інших нововведень в лікуванні РМЗ, яка інноваційна терапія використовується в світі та розробляється – про це ми розмовляємо з доцентом кафедри онкології Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, онкомамологом Олексієм Зотовим.

У некороновірусний час онкологія, напевно, була напрямком, що найбільше розвивався в медицині. У всякому разі, майже щодня наші ЗМІ і сьогодні цитують зарубіжні видання про сенсаційні відкриття в боротьбі з раком. Чи були в останні, скажімо, десять років, революційні відкриття в лікуванні раку грудей?

Я б назвав їх не революційними, а еволюційними. І почати потрібно з того, що ніхто не відмовлявся від традиційних напрямків, нові підходи і нові препарати поєднуються з традиційними засобами і це важливо. Я закликаю дуже обережно ставитися до повідомлень у ЗМІ, так як сенсаційність щодо нових протипухлинних засобів і технологій, як правило, найчастіше нічим не підтверджена.

Які напрямки можна вважати новими? Так, це звичайно таргетне лікування, якому вже більше двох десятків років, але весь час з’являються нові засоби цієї цілеспрямованої терапії.

Другий напрямок – це, так звані, блокатори чек-пойнтів або блокатори ключових точок клітинного циклу. Річ у тім, що при пухлинному процесі деякі внутрішньоклітинні біохімічні каскади можуть активуватися, забезпечуючи ухилення клітини в злоякісний бік. Препарати, про які ми говоримо, впливають на ці ключові точки, блокуючи їх і зупиняючи поділ пухлинної клітини. Це теж «цільова» терапія, але вона вже не пов’язана з білковими мутаціями і ефект терапії не залежить від їх наявності.

І третій напрямок – імунотерапія. Насправді, всі ці напрямки між собою пов’язані, тому що коли ми говоримо про ту ж таргетну терапію, її теж можна вважати імунотерапією, бо взаємодія таргетних препаратів і рецептора грунтується на імунологічних механізмах. Проте, в онкології виведений окремий термін і напрямок – імунотерапія. Ми знаємо, що в процесі розвитку пухлина запускає різні механізми, щоб втекти від імунної відповіді, блокує імунологічні шляхи. І метою лікування є активація натуральних кілерів – імунних клітин, які повинні знищувати пухлину. Є вже ціла низка таких препаратів, в тому числі і для лікування раку молочної залози.

Наскільки ці препарати впливають на результати лікування? Чи можемо ми говорити про лікування чи все ж про тривалу ремісію і наскільки тривалу?

На жаль, на сьогоднішній день ще не йдеться про повне виліковування, але прорив є і він досить помітний. Візьмемо появу засобів таргетної терапії. Є таке захворювання – хронічний мієлоїдний лейкоз – до недавнього часу майже невиліковне, з трьох хворих тільки один переживав 5-річний рубіж. Але ось з появою таргетних препаратів більше 80 відсотків пацієнтів живуть 10 років і більше.

Такого революційного успіху в таргетному лікуванні раку молочної залози ми поки, на жаль, не маємо. Хоча, успіхи, безсумнівно, є.

А як же трастузумаб? Це ж був перший таргетний препарат і він змінив шанси пацієнток з найбільш агресивним видом раку грудей? Я сама знаю дуже багатьох жінок, які живуть понад 5 років, працюють, успішні …

Так, це був прорив. І зараз цей препарат входить в усі стандарти лікування, це засіб з доведеною ефективністю, але все ж не панацея. Ми не можемо ще говорити про гарантії повного виліковування при його застосуванні.

Але антіНer- терапія розвивається, з’являються нові препарати, є перспективні поєднання, наприклад, коли трастузумаб приєднується до цитостатика і таргет «несе» його до пухлинної клітини, де реалізує власне протипухлинну дію і дає можливість цитостатику цілеспрямовано впливати на неї традиційними методами.

Але знову ж таки, це сучасні підходи, безумовно більш висока ефективність, але ще не диво.

І все ж трастузумаб був дуже очікуваним препаратом для наших пацієнток, було багато шуму навколо його закупівель. Чи виправдано це і чи став він доступним сьогодні в клініках?

Так, він входить в усі протоколи лікування Her-2 – позитивного раку. Закупівлі були проведені в тому числі і біосімілярних препаратів і, що стосується Київського міського клінічного онкоцентру, можу сказати, що сьогодні він в достатній кількості і його може отримати кожна пацієнтка, якій він показаний.

Ще один агресивний вид рака так званий, тричі негативний. Чи можна говорити про успіхи в його лікуванні?

Цей рак відрізняється досить швидким перебігом, раніше дає метастази, результати виживання гірші. І, що особливо сумно, він досить часто зустрічається у жінок молодшого віку. Тим не менш, деякі успіхи в його лікуванні є, і, загалом, вони пов’язані з двома напрямками. Це різні поєднання традиційних протипухлинних засобів, до операції і після.

І друге – це пошук ось цих мішеней, на які можна було б впливати. Серед таких мішеней, наприклад, можна назвати мутацію гена BRCA. Є група препаратів, так звані, ARP-інгібітори, які ефективні при такій мутації, але знову ж таки, не у всіх випадках і мова не йде про стовідсоткове одужання. Є спроби застосування блокаторів ключових точок, про які ми говорили раніше. Але поки що в цьому напрямку йдуть дослідження. Загалом, успіхи в лікуванні триплнегативного раку набагато скромніші, ніж при інших видах раку. Це пов’язано з його агресивністю і відсутністю молекулярних мішеней, на які можна було б впливати.

З точки зору онколога – які найбільш очікувані рішення повинна знайти наука, щоб такі теми стали більш оптимістичними?

Думаю, насамперед, це діагностика. На сьогоднішній день є один достовірно доведений ранній шлях діагностики раку молочної залози – періодичні мамографічні дослідження, так званий, мамографічний скринінг. В цьому випадку пухлини діагностуються раніше і, відповідно, вони більш успішно лікуються. Але «раніше» – це не в три сантиметри, а в один, в півсантиметра, коли симптомів немає, але процес пухлинної прогресії вже запущений. Безумовно, такі пухлини значно краще піддаються лікуванню. Хоча це досить дорогий захід, вимагає великих ресурсів від системи охорони здоров’я. Всесвітня організація охорони здоров’я в країнах з низьким і середнім рівнем економічного розвитку не рекомендує впровадження масового мамографічного скринінгу, тому що ці ресурси можуть бути більш ефективно витрачені. Ну, це, власне кажучи, не заважає кожній свідомій жінці зробити мамографію за свій рахунок.

 У глобальному масштабі актуальним залишається пошук високочутливих маркерів злоякісного росту, які з’являються ще навіть до того, коли будуть зміни на мамограмі. Такі дослідження ведуться, поки особливого успіху немає, але є надія, що колись в арсеналі засобів ранньої діагностики з’являться тести, що дозволяють більш точно виділяти групу ризику і цілеспрямовано обстежувати, а можливо і лікувати превентивно.

А якщо говорити про лікування. В яких напрямках зараз працює медична наука?

Крім того, про що я вже згадував (поєднання нових засобів з традиційними, удосконалення таргетної терапії та розвиток імунної терапії) я б виділив ще два напрямки. Перший – як уникнути резистентності до лікування. Ось ми лікуємо, лікуємо, ефект є, а потім він поступово зникає. Так само, як пухлина вислизає від імунної відповіді в організмі, так само вона знаходить шляхи «ухилитися» від цих протипухлинних препаратів. Вона їх швидко «викидає» з себе, іноді при медикаментозній блокаді одних шляхів регуляції клітина пухлини знаходить якісь обхідні шляхи розмноження. І дуже важливо зрозуміти як і чому це відбувається.

 Ще один напрямок – це зменшення токсичності лікування, щоб забезпечити прийнятну якість життя пацієнток. Ще років 20 тому була концепція – провести жінці  максимальне лікування, яке вона може перенести, щоб вона одужала. Сучасна концепція – проведення мінімально необхідного лікування, що забезпечує досягнення адекватного співвідношення між його ефективністю і якістю життя пацієнтки (вираженістю небажаних токсичних явищ).

Щодо необхідного лікування.  А наскільки доступно нашим пацієнткам  сучасне лікування?

Недоступно, якщо говорити про сучасні препарати і якщо жінка не потрапляє в кліндослідження.

Це дуже непросте болісне питання. Наведу такий приклад. Для лікування гормончутливих пухлин пізніх стадій використовується блокатор кінцевої точки. Вартість місячного курсу такого лікування досягає 50-100 тисяч гривень, і ця терапія може бути необхідна сотням пацієнток протягом декількох місяців, а то й років.

Для будь-якого бюджету, а, тим більше, країн зі слабкою економікою, це непідйомна ноша. Забезпечити доступ до всіх інноваційних препаратів не може жодна система охорони здоров’я в світі.

За даними дослідників з американського Duke Cancer Institute, близько 1/3 застрахованих американців, котрі хворіють на рак, доплачують за лікування зі своєї кишені, і це при хороших страховках, які у них є. Але для їхнього економічного становища це не катастрофічні витрати, в наших реаліях – це так, катастрофа.

Який вихід? У цивілізованих країнах, у Великобританії, припустимо, всі нові препарати, які виходять на ринок і які виробники хочуть продавати, не входять відразу в реімбурсацію національної системи охорони здоров’я. Спеціальні незалежні організації оцінюють будь-яку нову технологію охорони здоров’я і роблять висновки про обсяг ресурсів, які можуть бути на неї витрачено. Після цього проводяться перемовини з виробником і реалізується договірна процедура про закупівельну ціну. З одного боку це вигідно виробнику – йому забезпечує дохід державна закупівля, з іншого – національна система охорони здоров’я у виграші, тому що теперішня ціна дозволяє забезпечити доступність лікарського засобу для громадян.

У нас ця процедура, на жаль, на сьогоднішній день, наскільки мені відомо, не працює.

(Відвідувачів всього: 702, сьогодні: 1)
error

Всі статті розділу: "Нове про рак молочної залози, Публікації"